2016年5月27日 星期五

咳藥水知多少

咳,大概是世界上最可惡的症狀之一。有時候,小病一場,卻要咳上數星期,令人好不難受。

世面上的咳藥水琳琅滿目,好不複雜。醫學院大概覺得咳是個小問題,也從沒好好的教過各種咳藥水。不同的醫生也似乎對咳藥水有不同的偏好。所以史丹福也就在此約略介紹下各種常見的咳藥水,及分享一下自己的經驗。

咳嗽主要分為乾咳和痰咳。顧名思義,唔有痰的咳嗽是乾咳,帶痰的咳嗽是痰咳。

所以止咳藥水的成分亦分兩種,一種是鎮咳劑,抑制中樞神經中負責控制咳嗽的部分,專治乾咳。另一種是除痰劑,它可以刺激呼吸道,令氣管釋出水分稀釋痰液,令痰液更容易被咳出,少了痰液的刺激,自然不會再咳。所以用咳藥水時要小心,除痰劑會刺激氣管,會令乾咳的病人越用越咳。相反,鎮咳劑則會令痰咳的病人不能清除痰液,並積存在氣管裡,更加辛苦。

常見的鎮咳成分有:
1. Dextromethorphan (作用在很多不同的中央神經受體,高劑量可引致幻覺,因為它可以抑制NMDA受體,與K仔一樣,所以是常見的被濫用藥物。)
2. Codeine (鴉片類藥物,一般相信它的鎮咳效力最強,但副作用也最多)
3. Pholcodine(鴉片類藥物,比較常用,因為副作用比較輕微)
三者服後都可以有睡意。

另外,抗組織胺類藥物(Antihistamine),如triprolidine, promethazine, diphenhydramine,也有時候會用作鎮咳劑。理論上,它們對敏感及氣管刺激的咳嗽特別有用。而它們的副作用都是會引起很強的睡意。

至於除痰劑,常見的有guaifenesin, ammonium chloride, ipecacuanha等。

市面上的咳藥上其實都是用以上的成分搭配而成的。以下是幾種常見的:

1. Phensedyl compound linctus  (成分:每5ml藥水包含4mg promethazine10mg dextromethorphan8mg ephedrine

這大既是公立醫院中最常用的咳藥水。

Promethazine是抗組織胺類抗敏感藥物,ephedrine是收縮血管的通鼻塞藥物,dextromethorphan是抑制中樞神經的止咳藥物。這個配搭可以說是集了各家之大成,一網打盡所有傷風症狀,除了可以止咳外,更可以收鼻水、通鼻塞。副作用是服後會有很強的睡意,但基本上對住院的病人來說,多睡一點絕對對病人和對醫生都有益。

另外值得一提的是,phensedyl不宜與另一種常見藥物,止嘔藥maxolon一起服用,因為promethazine可以抑制D2巴胺受體,作用與maxolon相似,一起服後可能會過度抑制D2巴胺受體,引起類似柏金遜的症狀。這是史丹福最常遇到的來自藥房的drug interaction警告提示。(Promethazine可以抑制cholinergic受體及D2多巴胺受體,所以也是常用的抗暈浪藥。)

2. Actifed syrup (成分:每5ml藥水包含1.25mg tripolidine30mg pseudoephrine
Tripolidine是抗組織胺類抗敏感藥物,pseudoephrine是收縮血管的通鼻塞藥物,這個配搭應該對敏感引起的咳甚有幫助,更能幫助流鼻水、鼻塞等其他敏感症狀。

3. Actifed compound linctus  (成分:每5ml藥水包含1.25mg tripolidine30mg pseudoephrine10mg codeine
這個比Actifed syrup再加多了codeine,所以加強了止咳能力,但也因此應避免在啖咳的病人中使用。

4. Benadryl elixir (成分:每5ml藥水包含10mg diphenhydramine
這是很純的抗組織胺類抗敏感藥,完全沒有混合其他成分,應該甚少當作純止咳藥使用。

5. Benadryl expectorant (成分:每5ml藥水包含10mg diphenhydramine100mg ammonium chloride37.5mg sodium citrate
這比純Benadryl elixir加多了ammonium chloride的成分,所以除了抗敏感外,更加強了除痰功能。

6. Ethnine(成分:每5ml藥水包含5mg pholcodeine
這是單純的抑制中樞神經的鎮咳劑,而且副作用算是鎮咳劑中較溫和的。據朋友的親身經驗,這咳水止咳似乎非常有效,不過缺點是會引起非常強的睡意。

7. MES(成分:每5ml藥水包含100mg ammonium bicarbonate0.15ml ipecacaunha tincture
俗稱「馬尿」,因為這藥水味道非常刺鼻。這大概是公立醫院最常用的除痰劑。但因為它是單純的除痰劑,會刺激呼吸道去除走啖液,所以對於乾咳的病人,只會越用越咳。

8. Robitussin expectorant(成分:每5ml藥水包含100mg guaifenesin
又就是樂必治化痰止咳水,主要成分是guaifenesin,另一種除痰劑。同樣地,它也是一種單純的除痰劑,只適用於啖咳。乾咳的病人不宜使用,否則會越用越咳。
樂必治其實除了化痰止咳水之外,也有很多其他的產品,例如樂必治DM就含有dextromethorphan這種中樞神經鎮咳劑。它的產品很多,就不再詳盡介紹了。

9. Cocillana

Cocillana是一種非常非常溫和的怯痰藥,它是一種草本藥物,提煉自某種樹皮。溫和,說得白一點就是沒有效。其實沒有證據顯示這種藥物對咳嗽有效,不過香港的病人似乎都有種「醫生不開藥就不是好醫生」的錯覺,他們都接受不到「有些疾病是不需要藥物」的概念,所以有時候都需要這類溫和藥物去安慰一下病人,特別在兒科病人中。

由於小童的神經系統發展未成熟,很多咳藥水的成分都不適宜用在他們身上,他們服後可能會有神志不清、呼吸停頓等的副作用。所以兒科醫生都愛處方cocillana這種相對溫和而安全的咳藥。史丹福現在在兒科實習,差不多全部病人都是使用這種咳藥水的。

其實,美國食品及藥物管理局(FDA)不建議給兩歲以下的兒童服用感冒咳嗽藥。有關感冒咳嗽藥對兒童的作用,由於證據不充分,醫學界仍有很多爭議。

以下是英國當局強烈勸喻6歲以下兒童切勿服用的15種傷風咳藥成份:
抗組織胺類: diphenhydramine chlorphenamine bromopheniramine promethazine triprolidine doxylamine
鎮咳類:dextromethorphan pholcodine
化痰類:guaifenesin ipecacuanha
通鼻塞類:pseudoephedrine ephedrine phenylephrine oxymetazoline xylometazoline


這名單已經接近覆蓋了我們上述提及的所有咳藥成分,所以除了cocillana之外,確實沒有甚麼其他選擇。

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