2016年7月22日 星期五

病理筆記:3個血液學的個案2

抱歉一直都未有空跟大家分享之前幾個個案(http://drstanford.blogspot.hk/2016/07/3.html)的診斷結果,已經被幾位朋友催過了。

這幾個個案其實出自澳洲皇家病理學院,所以我們都不太清楚病人的病歷,基本上只可以從顯微鏡中猜出最有可能的診斷。

個案1
這題比較困難,其實小弟最初都猜錯。但我們血液科團隊高層討論過後,覺得病人得的最有可能是hereditary pyropoikilocytosis,中文叫遺傳性熱變形血球症。

一般的紅血球是雙凹形(Biconcave)的,因為這個形狀可以增加紅血球的表面積,令氧氣可以以更快的速度透過紅血球的薄膜擴散,從而增加了它運送氧氣的速度。但要維持這個奇怪的形狀其實並不容易,因為薄膜要承受的張力很大,所以要一些稱為細胞骨骼(Cytoskeleton)的特別分子去維持它的形狀。而正常雙凹形的紅血球,在顯微鏡下就像一個紅色圈圈,中間有一部份比較淡色。

有一些病人遺傅了不正常的基因,以至紅血球薄膜上缺少一種稱為α-spectrin的細胞骨骼,所以它們的紅血球不能維持雙凹形形狀。如果這個基因缺憾輕微,病人的紅血球會變成橢圓形狀,我們稱這種不正常的紅血球為elliptocytes,而這個疾病為hereditary elliptocytosis 中文是遺傳性橢圓球形血球症)。但如果基因缺憾嚴重,病人便會得到更嚴重的hereditary pyropoikilocytosis。這種病人的紅血球不單是橢圓形狀,簡直是亂七八糟,奇形怪狀,包括了如眼淚形狀般的teardrop cells,細小球形的microspherocytes,裂碎了的schizocytes,甚至很多介乎幾種之間,我們根本難以分類的細胞。



傳統醫學教科書都說hereditary pyropoikilocytosis的病人很小的時候已經會有嚴重貧血,而且會有脾臟發大,容易生膽石,需要終生輸血。但我們個案的病人是一個懷孕第27週的33歲女士,有沒有可能呢?原來世事無奇不有,史丹福就找到了以下的一個法國的案例,的確有一名患有hereditary pyropoikilocytosis的婦女一直未被診斷,直到懷孕時才被檢查出來(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22796621)。

個案2
這個病人得的acute promyelocytic leukaemia,簡稱APL,中文叫急性早幼粒細胞白血病。這大概是作為血液病理科醫生最緊急,也不容出錯的一個疾病。因為這種白血病如果沒有得到適當的治療,病人可以在很短時間內出血至死,但如果病人得到適當的治療,存活率卻非常之高,可以高達九成五。所以這可以說是最壞的白血病,也可以說是最好的白血病。而是天堂或是地獄,就在於醫生是否能作出正確的診斷。

其實APL在顯微鏡下是很容易診斷的,它的白血球非常獨特,一看難忘。它們的細胞核分開了兩份,就像兩塊葉子,我們稱之為bilobed nucleus。基本上只要看到這個獨特的bilobed nucleus,我們也經可以即時作出診斷。傳統醫學院的教學說APL的細胞為hypergranular,有Auer rods,有faggot cells,但其實並不一定的。因為大約有5-10%的個案是屬於hypogranular variant,這類個案的細胞就會只有很少顆粒,而且幾乎沒有Auer rods。而我們的個案就屬於這種hypogranular variant。史丹福看過整張顯微鏡片,也只找到一粒有Auer rods的細胞。



下圖從網上找來的,可供大家參考,這就是一顆典型的APL細胞,中間粉紅色的一條條就是Auer rods,另外大家可以見到它的細胞核也是bilobed的,如兩塊葉子。



APL是由一種獨特的基因變異引起的。一般的neutrophils(嗜中性粒細胞
)都會沿著myeloblast → promyelocyte myelocyte metamyelocyte band cell mature netrophil的途徑成長,但APML有一個名為t(15;17)(q22;q12) PML-RARA的基因變異引起,它是由於第15條染色體及第17條染色體出現易位,導致產生了一種名為PML-RARA的壞蛋白,它會阻礙白血球的成長,令myeloblasts的成長停留在promyelocytes的階段。

之前提及過,APL最令人緊張的併發症就是流血,特別是腦出血。傳統醫學院的教學說是因為DIC,但新研究發現原因並不是那麼簡單。原來APML的異常白血細胞可以生產一種名叫annexin II的化學物,annexin II會刺激plasminogentPA的製造,從而刺激纖維蛋白分解溶解酶(plasmin)的製造。正常人體凝血是靠纖維蛋白(fibrin)形成血栓(blood clot),而過多的纖維蛋白分解溶解酶會把纖維蛋白都溶解掉,少了這種蛋白,血就不能凝結了,所以一流血就一發不可收拾。另外,APL的不正常白血細胞也會入侵骨髓,令骨髓不能正常製造血小板,這也是流血的另一個原因。

過去APL可以說是醫生及病人的惡夢,它可以以迅雷不及掩耳的速度奪去病人的性命。但現代醫學進步,我們現在已經有很有效的藥物可以幫到病人,例如有一種叫all trans retinoic acid的藥物,可以幫助未成熟的白血球跳過生長的障礙,從promyelocyte發展成正常的成熟neutrophils。這藥物非常有效,所以現時APL病人的存活率是極高的。

因此APL是血液病理科醫生最不容出錯及延誤的一個疾病,其他疾病如果出錯,之後尚有時間跟其他人討論,再作修改。但如果我們看漏了一個APL的個案,一個本來康復機會很高的病人就可能一命嗚呼了。

個案3
這個病人有嚴重貧血及低血小板。單看顯微鏡,我們看到很多紅血球碎片,它們的形狀有點像彎月的形狀,我們稱它們為schizocytesSchizocytes的存在代表microangiopathic haemolytic anaemia(微血管溶血性貧血),意思是微血管受到阻塞而變的窄小,當紅血球強行通過變窄的血管,就會被破壞,一部分的紅血球被撕爛,剩下的部分就變成了schizocytes。另外,我們也看到很多顏色較深較紫的紅血球,它們是新生的紅血球,我們稱它們為reticulocytes。它們的存在進一步確認了microangiopathic haemolytic anaemia的診斷,因為舊的紅血球受到破壞,身體就很努力地製造新的紅血球。



Microangiopathic haemolytic anaemia不是一個單一的病,而是一組病的統稱。有很多疾病都可以導致微血管變得窄小而做成這種情況,例如thrombotic thrombocytopenic purpura(簡稱TTP,中文叫血栓性血小板減少性紫癜)、disseminated intravascular coagulation(簡稱DIC,中文叫彌散性血管內凝血)、haemolytic uraemic syndrome(簡稱HUS,中文叫溶血性尿毒症候群)等。

TTP是由於一種名叫ADAMTS13的酶出了問題。我們身體正常的凝血機制需要一種名叫Von Willibrand factor的蛋白,負責連結血小枝及血管表面。Von Willibrand factor分子剛被製造時是很大的,要靠ADAMTS13把它分解成較小的分子。如果ADAMTS13出了問題,便不能夠把Von Willibrand factor分成小分子。大的Von Willibrand factor功效特強,簡直是「究極體」,它強得可以把正常在血管中行走的血小板都連結起來,造成微血管中的血栓,令微血管受阻變窄,所以有microangiopathic haemolytic anaemiaTPP有所謂的「五連環」,即微血管溶血性貧血、低血小板、發燒、腎功能受損及神經病變。如果病人有齊這「五連環」,我們便幾乎可以肯定他得到TTP,但其實很多TTP的病人都只有這五個中的其中數個病徵。

至於DIC,嚴格來說並不是一個疾病,而是一個疾病引起的情況。就好像咳嗽一樣,咳嗽不是一個疾病,它只是一個由其他呼吸系統疾病引起的情況。DIC可以由嚴重感染及癌症等的疾病引起。嚴重感染可以令身體的免疫系統產生IL-1TNF等化學物質,而且有些細菌本身也帶有內毒素,這些化學物質可以令血管上或血液內的tissue factor增加。Tissue factor與凝血因子7結合後就會激發起整個凝血系統,令血在全身體的不同血管中凝固起來,做成microangiopathic haemolytic anaemia。癌症引起DIC的機製略有不同,但基本上都是因為增加了tissue factor。凝血系統被激發後,抗凝血系統也會被激發以作抗衡。於是身體的凝血因子很快就被用盡,令病人流血不止。所以DIC也是一個很危急及很嚴重的臨床情況。

至於HUS,它在小童中較為常見,比較少在成人中出現。由於篇幅關係,我們就不詳談了。

但這幾個情況很難單從顯微鏡下分別,還是要再做多一點檢查。例如DIC的病人會有延長的凝血時間(PTAPTT),會有高D-dimer,而TTP的病人可用ADAMTS13檢測來確診,但這個檢查又複雜又昂貴,沒有一間公立醫院可以做這檢查,全香港唯一一間可以做這檢查的醫院是養和醫院。


至於我們這個病人,究竟是TTP或是DIC?如果是嚴重感染引起的DIC,便可以有發燒及呼吸困難的病徵。但如果病人真的有嚴重感染,我們應該會見到更高的白血球數量,甚至會在顯微鏡下見到一些白血球的特別變化,我們稱之為toxic changes,遲些有機會可以再作詳談。TTP的病人也會發燒,但呼吸困難則不是一個常見的病徵。所以我們始終沒有很確實的答案,在真實的臨床情況下,還是要驗一下PTAPTTfibrinogenD-dimer,才可以分辨它們。

2016年7月16日 星期六

《天眼狙擊》:純以文戲帶出的超緊張100分鐘



如果你不是電影超級愛好者,大概都沒有聽過《天眼狙擊》這部電影。它沒有大動作場面,沒有特技,沒有鋪天蓋地的宣傳,但真的非常好看。我已經很久沒有看過如此緊張,如此令人血脈賁張的電影!而且它的緊張不需靠動作場面來帶動,而是純粹靠一個精彩的劇本,和一段段令人透不過氣的文戲。

故事其實很簡單,就是英軍在肯亞首都奈洛比發現一對英方頭號通緝恐怖分子夫婦,他們正在策動一場恐怖襲擊,軍隊想派無人駕駛偵察機發射導彈,擊殺他們,但發射導彈期間遇到了很多程序、法律、政治,甚至道德上的問題。所以整套電影都只不過是在環繞一個射與不射的決定。

但導演竟然可以把一個如此簡單的故事拍得劇力萬鈞,令人透不過氣,功力之高,令人讚嘆。(導演是Gavin Hood,《變種特攻:狼人外傳》的導演所以,原來失敗過一次真的不算甚麼,人是值得有second chance的。)

談一談故事的內容,英軍本想活捉恐怖分子,但由於情況突變,他們只可以改派無人駕駛偵察機發射導彈。但由於恐怖分子中有英國及美國公民,沒有人敢下決定,一個可以拯救80人免於恐怖襲擊的決定。上尉請示將軍,將軍請示議員,議員請示外相,外相要問美國國務卿,當最後終於決定要炸的時候,竟然出現了一個無辜的小女孩,在恐怖分子的家外賣麵包,究竟應不應該為了拯救80人而炸死一個無辜的小女孩,又再次,上尉請示將軍,將軍請示議員,議員請示外相,外相請示首相。而大家又想盡了方法救那個女孩,找人買光她的麵包、把導彈射過一點以減少她被炸死的機會但同時恐怖分子也在一步步地裝好炸藥,隨時開始襲擊,每遲一秒下決定,就少了一分機會阻止恐怖襲擊。總之電影就是令你心跳加速,不斷的在心裡肉緊地大叫,「快D炸啦!」、「快D走啦!」。那種緊張到入肉的感覺,是史丹福久遺的。

有人覺得這個決定有很多道德的考慮,其實小弟卻覺得,這個決定根本是很清楚的。只不過一班高層都怕承受後果,沒有人敢下這個本來就很明確的決定。與其說是因為道德爭扎,不如說是偽善,是自保。做一個決定當然有代價,這個代價每個人都清楚,"Never tell a soldier that he does not know the cost of war." 但有些決定是必須要下的,你不能因為這個代價而逃避去作出一個正確的決定。

最後,值得一提的是,這電影雖然是小本製作的遺珠,但它可是粒粒皆星!有已過身的,飾演石內卜的Alan Rickman(如果只計真人演出,這套是石內卜教授的遺作啊);還有奧斯卡影后,飾演英女皇的Helen Mirren及在《Captain Philis》中飾演海盜,獲得奧斯卡男配角提名的黑人演員Barkhad Abdi

總之,廢話少說,這套highly recommend。我已經很久沒有看過如此緊張,令人如此肉緊的電影。

題外話:

其實跟電影完全沒有關係的,純粹有感而發。之前有朋友問小弟如何看醫委會改革。小弟覺得政府操縱醫委會、引入大陸醫生,固然令人非常擔心。但就算不理這些深遠的政治後果,退一萬步,單看議案背後的理念,已經很有問題,很令人心痛。我不明白為什麼現時的社會風氣是如此敵視醫生,只要病人有任何問題,社會、傳媒就會在未有任何理解之前已經自動假設是醫療失誤。議案更刻意深化醫生與病人間的敵對關係。為什麼要假設醫醫就會相衛?政府用上「醫醫相衛」來推銷議案,本身就好有問題。

好,小弟想說的是,醫生的責任是用自己的專業知識,以當時的臨床情況,做一個最好的決定。每個決定都有其好處及壞處,都有其風險,你不可能要求一個毫無風險的決定。最沒有風險,也最大風險的決定,就是不作任何決定。就像電影中,大家都知道最好的決定就是炸恐怖分子,卻因為有炸死一個小女孩的風險,以至沒有人敢做這個最好的決定。

現在的社會風氣就是這樣,大家都放大「炸死一個女孩」,無人會留意「阻止了一場恐怖襲擊,救了八十個人」的部分。這個風氣有甚麼問題?就是醫生都傾向選擇一個最不會被人投訴的決定,而不是一個對病人最好的決定。這就是所謂的”Protective medicine”,以protective行先,只要不被人告就好了。所有病人,不理三七二十一,不理臨床情況,總之把所有藥都開,開盡所有不知道需不需要的藥,把所有檢查都做,做盡所有最貴但又未必有用的檢查,確保不會被人投訴,不會被傳媒炒作,就可以了。


醫委會改革的政府後果,大家都討論得夠多,史丹福就不多談了。但史丹福想帶出一個很少人談及的問題,就是政府不斷敵化醫生與市民的關係,假設醫醫一定會相衛,本身就很有問題。有時候外行人覺得「醫醫相衛」,可能只不過是因為醫生有較多專業醫學知識,他們知道被投訴的醫生也許作出了一個有缺失的醫療決定,但這個缺失的醫療決定,或許在當時的臨床情況下,是完全沒有問題的,甚至已經是最好的。改革醫委會本身沒有問題,但你把醫生妖魔化,然後很「民粹」地以大眾情緒去取代專業醫學知識,就很有問題。

2016年7月15日 星期五

病理筆記:3個血液學的個案

大家大概都很好奇血液病理科醫生在做甚麼。其實血液病理科醫生的工作五花八門,一言難盡。史丹福已經準備好打一篇文章,慢慢跟大家分享。但在跟大家詳盡介紹之前,史丹福想跟大家分享三個今天看過的個案。史丹福的「老細」今天把3個特別的個案交了給史丹福,當是考核及訓練小弟。小弟也在此跟大家分享,順道讓大家感受一下病理學家的工作。

對血液學有興趣的朋友可以慢慢思考一下究竟病人得的是甚麼病,答案在明天公佈。

個案1
33歲女士,懷孕第27
WCC 16.1x10^9/L
RCC 4.82x10^12/L
Hb 11.4 g/dL
MCV 73 fL
MCH and MCHC: not provided
Platelet 466x10^9/L
下面是顯微鏡下的血液片(MGG stain),而分析血液片的工作就交給病理科醫生(史丹福影得不好,請多多見諒):






個案2
31歲女士,牙肉流血
WCC 31.6x10^9/L
RCC 4.1x10^12/L
Hb 12.6 g/dL
MCV 86 fL
MCH: 31 pg
MCHC: 358 g/L
Platelet 5x10^9/L
顯微鏡下的血液片(MGG stain):




個案3
31歲男士,發燒、呼吸困難
WCC 9.91x10^9/L
RCC 1.69x10^12/L
Hb 4.9 g/dL
MCV 87.6 fL
MCH: 29.0 pg
MCHC: 331 g/L
Platelet 66x10^9/L

顯微鏡下的血液片(MGG stain):