神醫的煩惱

「陳先生，我們剛剛為你妻子照過電腦掃瞄，證實她得了缺血性腦中風，我們已經為她打了溶栓藥物．．．」

話未說完，史醫生已經感覺到病人丈夫陳先生的殺氣，一股令病房溫度急速下降一百度的殺氣．．．

「甚麼？！你們最初說是腎的問題，後來又說可能是血的問題，現在又告訴我腦都出現了問題，其實你們究竟知不知道我妻子有甚麼病？！」

那震耳欲聾、驚天動地的咆哮聲快速傳遍整個病房，把所有病人都驚醒了。

「我不知道．．．」

「抨！」

一股痛楚的感覺從史醫生的左邊臉龐擴散，沿著三叉神經直抵大腦的痛覺中心。這時候，他才意識到剛發生的事──他被憤怒的陳先生狠狠地打了一拳。

擾攘多時後，陳先生終於被一大群醫生及護士制服，他的情緒也似乎慢慢平復起來。

史醫生的臉很痛，不過他的心更痛。他沒有怪過陳先生，他甚至覺得這一拳打得好，其實他老早就想痛打自己一頓。他討厭自己的無知，討厭自己的無能。

史醫生是香城大學醫學院內科學系的副教授，畢業後在女皇醫院工作，一帆風順。他在還是實習醫生的時候就已經試過在一個星期來診斷出三個極為罕見的疾病：nitrofurantoin induced pulmonary fibrosis、contrast induced thyroiditis及autoimmune polyglandular syndrome。自此以後，他獲得了「女皇醫神」的稱號，並且在醫學院中扶搖直上，很快更成為了醫學院史上最年輕的副教授。所有其他醫生無法診斷的醫學難題在他手上都可以迎刃而解，然而今次，他真的被難到了。

在雲層的陪襯下，月亮多了些許朦朧的美麗。月光映照海面，點點星光反射過來，很美。心臟科病房的大玻璃窗與海港遙遙在望，每逢史醫生不如意的時候，他就會待在這安謐靜溢的地方。望著那裡的美景，煩惱彷彿都會離他而去。

史醫生坐了下來，慢慢回想這幾一星期發生的事，一切像走馬燈的投影般於他的腦海之中重現．．．

約一星期前，內科病房來了一位年輕女士，名叫張杏梅。張女士今年31歲，身體狀況一向良好。六個月前，她突然間歇性出現血尿及頭暈，家庭醫生發現她有輕微貧血。家庭醫生認為她有尿道感染，於是處方了一些抗生素。然而，張女士出現血尿的情況不減反增，慢慢又數個月一次變成了兩、三星期一次，血尿大多發生在早上剛起床的時候。家庭醫生於是把她轉介至泌尿科。泌尿科醫生為她做了尿液分析，當時一切正常，沒有發現紅血球。膀胱鏡、超聲波檢查亦沒有發現任何泌尿腫瘤，所以他們就沒有進一步跟進。不過，之後張女士血尿的情況更加嚴重，並且出現了腹痛、嘔吐等病徵，所以她被轉介到內科。

進一步檢查發現她腎功能異常（肌酸酐Creatinine：400μmol/L；鉀Potassium：8.6mmol/L），心電圖出現T波高尖（Peaked T wave），血紅素（Hemoglobin）7.5g/dL，血小板（Platelet count）54 × 10⁹/ L。當值醫生立即處理了她的高鉀血症（高鉀血症嚴重時會引發心律不整，所以屬於醫學上的緊急情況），並為她洗血及輸血。

史醫生第一次見到張女士是在她進院後兩天，她淡婦蛾眉的臉蛋上架著一副無框眼睛，驟看清雅樸素，不過嚴重的貧血令她面色蒼白、黯沉無光。史醫生的直覺告訴他這將是一個極為困難的個案，而實習醫生Chris Wong的匯報更加引證了他的想法－－以病人如此低的血小板數量，根本不能為她做腎臟活組織檢查（Renal biopsy），那大大增加了找出她急性腎衰竭原因的難度。

史醫生為張女士診病的時候，她的丈夫陳先生一直陪伴左右。陳先生體格魁梧、滿身肌肉、膚色甚黑，令人不禁聯想起卡通片《多啦A夢》中的胖虎。雖然驟眼看兩人不大匹配，不過從陳先生望向她妻子的柔情眼神，及張女士從心而發的微笑，可以想像到他們二人是多麼的恩愛。單身的史醫生突然有點羨慕他們。這就是史醫生喜歡他工作的原因──在苦難中，他看到了情，看到了愛。

「最有可能應該是SLE吧。先找出她急性腎衰竭的原因，去檢查她的ANA、C3、C4、ANCA、Anti-GBM Ab、HBsAg，及HBV、HCV、HIV serology。另外聯絡血科，做一個bone marrow biopsy，找找她貧血及低血小板的原因。」史醫生吩咐Chris Wong。

數天後，檢查有結果了。

「ANA negative、C3、C4正常，其他所有都negative。血科那邊bone marrow biopsy有slightly hypercellularity，沒有atypical elements。不過發現LDH高了，peripheral blood smear沒有schistocytes，direct Coomb’s test negative。」

Chris Wong的報告令史醫生很悶吶。急性腎衰竭陳及血細胞異常，最合理的原因該是系統性紅斑性狼瘡（Systemic lupus erythematosus），只不過ANA陰性，C3、C4補體正常，檢查結果無情地否定了他的想法。做了那麼多的檢查依然豪無頭緒，感覺真不好受。

「史醫生，我的左手左腳好像突然沒有力呀！」張女士的叫喊突然打斷了他的思路。

只見張女士半邊顏面歪斜，更有點口齒不清。史醫生飛快地為她進行了神經檢查。

「Patient stroke！快，安排emergency brain CT！」

．．．

「喂，幹嘛一臉愁容呀？要喝杯熱好立克嗎？請你喝吧。」一陣輕軟的聲音傳到史醫生的耳窩中，把他從回憶拉回現實。

史醫生驀然回望，映入眼簾的是一張可愛的笑臉，原來是小晴。小晴是史醫生的大學醫科同學，好朋友。小晴是個傻大姐，經常會因小小事情捧腹大笑。她咧嘴而笑的時候，往往露出了她的「八重齒」（突出的犬齒），帶點孩子氣，讓人怎麼看都覺得很可愛。所以即使成了醫生後，她仍經常被人誤會為Year 1學生。史醫生的性格一向沉實內儉，不過小晴卻總有方法不期然地令他開懷大笑。

「小晴，我不開心啊！遇到了一個很棘手的個案，我連病人患了甚麼病都未知道。」

「唏，不要不開心啦。我所認識的史醫生醫術高明、仁心仁術、妙手回春。我肯定你很快會想通那難題的。來，快笑笑吧。」

史醫生勉為其難地露出一個微笑。不過他知道，那是一個比哭更難看的微笑。

「你也未免笑得太牽強吧？不要這麼愁眉苦臉吧。讓我說過笑話令你開心一下。你知不知道為甚麼女生吃完Kinder出奇蛋之後會貧血？因為『Kinder出奇蛋，令你「經期」不斷』。哈哈哈哈哈．．．」小晴又開始了她的招牌傻笑。

「真沒好氣，這IQ題明明是我之前想出來考你的。」史醫生輕輕地拍了小晴的頭一下。

「呀！不要打頭！你再打我頭的話，我就不理你了。」小晴裝可愛地扁一扁嘴。

「好吧好吧。唏，你不是說要請我喝熱好立克嗎？我要喝甜的，幫我加點糖呀。」

「跟你談了那麼久，好立克都冷了，溶不了糖呀。而且加太多糖，太濃了，會把好立克的味道弄壞。」

小晴的話在史醫生的腦海中迴盪著，「好立克冷了溶不了糖」，「加太多糖會把好立克的味道弄壞」．．．那是靈感女神來臨的一刻。噢，他忽然想通了。糖溶了會把好立克的味道弄壞，那血溶了又如何？可以把身體器官弄壞嗎？糖在熱水中特別易溶，那血呢？張女士不是在早上才有血尿嗎？是因為她的紅血球特別容易在睡覺時溶解嗎？所以其他時間做的尿液分析都驗不出甚麼？

史醫生豁然大悟，那種興奮的感覺，就如阿基米德想到浮力原理後跳出浴盆，光著身體大喊「Eureka！Eureka！」；又或是「神探伽利略」湯川教授想到案情後，隨手拾起任何東西，在牆上寫滿物理方程式般。總之就是說不出的爽快。

「謝謝你的好立克。」史醫生感動得想抱著小晴親她一下。

「王醫生，叫病理科用流式細胞術（Flow cytometry）檢查張女士紅血球的CD55及CD59。」史醫生立即打電話給Chris Wong。

一星期後．．．

張女士在經過適當的治療後，病情已經受到控制。

「史醫生，你是怎樣想到張女士患的是陣發性夜間血紅素尿症（Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria）？」Chris Wong問到。

「Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria的患者後天基因出現突變，造成紅血球膜蛋白CD55及CD59缺陷，所以他們的紅血球特別容易遭受補體（Complement）攻擊而破裂，引發慢性溶血。受破壞的紅血球釋出血紅素，並在尿液排出，引致血尿。破裂的紅血球也會釋出血鐵質（Hemosiderin），血鐵質積聚在腎小管（Renal tubules）中，引至腎衰竭。另外，血小板也會受此病影響，補體令血小板功能異常，增加病人血栓（Thrombus）形成的風險，張女士的中風正是血栓所導致的。」史醫生耐心地向Chris Wong解釋。

此刻的史醫生在Chris Wong的眼中是一位高不可攀的神醫。不過史醫生自己心裡知道，他可以正確診斷出這個罕見的怪病，全靠小晴的一杯熱好立克。

「登！登！登！」一陣如雷灌耳的腳步聲忽然傳來，原來是陳先生。

「史醫生，上次的事真對不起。我是一個粗人，因緊張妻子才一時衝動，還望你大人不記小人過。感謝你救了杏梅，這些水果是我特意買的，小小心意，希望你笑納。」

史醫生的心坎又溫暖起來。其實雖然史醫生救了張女士，但他自己也在張女士身上上了寶貴的一課。史醫生知道，只有不斷從病人身上學習，他才可以成為一位更好的醫生，在未來幫助更多的人。