2017年2月13日 星期一

新藥風雲2

顧問醫生又再跟我分享了另一個案:一位病人有心房顫動,所以他要一直服用新型薄血藥dabigatran去預防中風。這是因為心律不正會令小血塊容易在心臟中形成,這些血栓經血管由心臟運送到腦血管,便會做成中風。不幸的是,儘管病人已經服用了dabigatran,但仍然出現了半邊身無力、臉部不對稱、口齒不清等中風的症狀,他立即被送到急症室。造影檢查證實病人得了由血栓引起的缺血性中風。由於病人在病發3小時以內已經得到診斷,理論上可以接受靜脈注射溶血劑(Thrombolytic)治療,令栓塞的血管回復暢通,這樣便能減少腦細胞缺氧壞死的情況,令患者有機會完全康復。但問題是,病人已經服用了dabigatran,凝血功能受到影響,如果使用溶血劑,出血的風檢實在太大,失大於得,國際的指引都不建議使用。那我們應該怎麼辦呢?

過往,我們只能放棄使用能令患者有機會完全康復的溶血劑,直至近年新藥idarucizumab的誕生。

在了解idarucizumab的作用機制及用法之前,我們不妨先重溫一下正常凝血機制及dabigatran的作用機制。

參考下圖,此乃鄺教授版本的凝血路徑,跟一般教科書所見的可能略有不同:



在血管受到破壞後,內皮細胞(Endothelial cells)的組織因子(Tissue factor)會外露,組織因子會激活factor VII,這是凝血機制的第一步。之後經過很蛋不同凝血因子的作用,prothrombin會被激活成thrombinthrombin會把fibrinogen轉化成fibrinfibrin連結起來,就可以形成血栓。而dabigatranthrombin的抑制劑,在與thrombin結合後,thrombin就會失去作用,從而抑制凝血反應。

idarucizumabdabigatran的解毒劑,它是一種針對dabigatran的單株抗體,是捕捉dabigatran的高手。它與dabigatran的結合能力是thrombin350倍。也就是說,dabigatran在未有機會與thrombin結合前,已經全數和idarucizumab結合,不能再抑制thrombinThrombin的抑制被解除,凝血系統自然可以回復正常。在化驗室,dabigatran的抗凝血功能是靠DTTECT量度的(傳統的PTAPTTINR並不能準確地顯示dabigatran的抗凝血功能),而研究顯示服用了dabigatran的病人在注射idarucizumab後,DTTECT差不多100%回復正常!

現在idarucizumab一般在兩個情況下會使用,一為服用dabigatran的病人出現流血,中;二是服用dabigatran的病人需要做一些緊急的救命程序,而這些程序需要正常的凝血功能,例如手術,或如我們個案中的溶血劑注射。剛才的病人在使用了idarucizumab後,凝血功能回復正常,可以注射溶血劑。結果痛人成功康復,腦部也沒有嚴重的長期的嚴重受損。

Dabigatran
等新抗凝血藥既不需病人定期抽血檢查凝血功能,又不容易被飲食或其他藥物影響效用,以前唯一一個為人詬病的地方就是沒有解毒劑,而現在idarucizumab的出現,令dabigatran更加安全,更加受歡迎。我們已經進入了新型口服抗凝血藥物的年代,相信它們會在將來進一步取代華法林(Warfarin)這種已用了多年的傳統抗凝血藥。

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