新藥風雲2

顧問醫生又再跟我分享了另一個案：一位病人有心房顫動，所以他要一直服用新型薄血藥dabigatran去預防中風。這是因為心律不正會令小血塊容易在心臟中形成，這些血栓經血管由心臟運送到腦血管，便會做成中風。不幸的是，儘管病人已經服用了dabigatran，但仍然出現了半邊身無力、臉部不對稱、口齒不清等中風的症狀，他立即被送到急症室。造影檢查證實病人得了由血栓引起的缺血性中風。由於病人在病發3小時以內已經得到診斷，理論上可以接受靜脈注射溶血劑（Thrombolytic）治療，令栓塞的血管回復暢通，這樣便能減少腦細胞缺氧壞死的情況，令患者有機會完全康復。但問題是，病人已經服用了dabigatran，凝血功能受到影響，如果使用溶血劑，出血的風檢實在太大，失大於得，國際的指引都不建議使用。那我們應該怎麼辦呢？

過往，我們只能放棄使用能令患者有機會完全康復的溶血劑，直至近年新藥idarucizumab的誕生。

在了解idarucizumab的作用機制及用法之前，我們不妨先重溫一下正常凝血機制及dabigatran的作用機制。

參考下圖，此乃鄺教授版本的凝血路徑，跟一般教科書所見的可能略有不同：

在血管受到破壞後，內皮細胞（Endothelial cells）的組織因子（Tissue factor）會外露，組織因子會激活factor VII，這是凝血機制的第一步。之後經過很蛋不同凝血因子的作用，prothrombin會被激活成thrombin，thrombin會把fibrinogen轉化成fibrin，fibrin連結起來，就可以形成血栓。而dabigatran是thrombin的抑制劑，在與thrombin結合後，thrombin就會失去作用，從而抑制凝血反應。

而idarucizumab是dabigatran的解毒劑，它是一種針對dabigatran的單株抗體，是捕捉dabigatran的高手。它與dabigatran的結合能力是thrombin的350倍。也就是說，dabigatran在未有機會與thrombin結合前，已經全數和idarucizumab結合，不能再抑制thrombin。Thrombin的抑制被解除，凝血系統自然可以回復正常。在化驗室，dabigatran的抗凝血功能是靠DTT或ECT量度的（傳統的PT、APTT、INR並不能準確地顯示dabigatran的抗凝血功能），而研究顯示服用了dabigatran的病人在注射idarucizumab後，DTT或ECT差不多100%回復正常！

現在idarucizumab一般在兩個情況下會使用，一為服用dabigatran的病人出現流血，中；二是服用dabigatran的病人需要做一些緊急的救命程序，而這些程序需要正常的凝血功能，例如手術，或如我們個案中的溶血劑注射。剛才的病人在使用了idarucizumab後，凝血功能回復正常，可以注射溶血劑。結果痛人成功康復，腦部也沒有嚴重的長期的嚴重受損。

Dabigatran等新抗凝血藥既不需病人定期抽血檢查凝血功能，又不容易被飲食或其他藥物影響效用，以前唯一一個為人詬病的地方就是沒有解毒劑，而現在idarucizumab的出現，令dabigatran更加安全，更加受歡迎。我們已經進入了新型口服抗凝血藥物的年代，相信它們會在將來進一步取代華法林（Warfarin）這種已用了多年的傳統抗凝血藥。