2016年9月13日 星期二

病理筆記:再來2個血液學的個案2

抱歉,小弟近來疏於寫作,把這篇文章拖得太久了。以下是上次跟大家分享的幾個個案(http://drstanford.blogspot.hk/2016/08/3.html)的診斷結果。

個案1:

這幾張顯微鏡片有大量的不成熟細胞,它們比正常白血球大顆,細胞核佔了細則很多的位置,而且很「鬆」,又「三尖八角」,兼沒有甚麼顆粒granules。我們稱這種細胞blast cells(母細胞)。



這種不成熟的白血球可厲害了,它是所有血液細胞之母,基本上所有的血液細胞,由白血球到紅血球到血小板,都是從它身上演變出來的。血液母細胞大致上分為兩種,分別為myeloblastlymphoblastLymphoblast可以演化成淋巴細胞,而myeloblast可以演化成除淋巴細胞外的其他血液細胞。如果病人的血液細胞生長異常,這種不成熟的細胞就會增多。情況就好像假如這世界的生育率突然急增很多很多倍,那街道上自然充斥著不成熟的小孩。

再看看病人的骨髓,同樣有大量的blast cells





如果病人血液中或者骨髓中的blast cells高於20%,那他得的就是急性白血病。急性白血病分為兩大類──急性骨髓性白血病(Acute myeloid leukemiaAML)及急性淋巴性白血病(Acute lymphoblastic leukemiaALL)。AMLmyeloblast多於20%ALLlymphoblast多於20%

至於如何在顯微鏡下分辦myeloblastlymphoblast?這可不簡單了,因為它們都太不成熟,形狀都很相近。情況就好像剛出生的小朋友,全部都差不多樣子的,很難分辦。不過根據教科書,lymphoblastmyeloblast體積小,且細胞核與細胞質的比例Nuclear cytoplasmic ratio)較高。Lymphoblast細胞核較深色,不會有很「鬆」的感覺,而且相較起myeloblast,會比較規則,沒有那麼「三尖八角」。而且如果大家記得上回提及的Auer rods(http://drstanford.blogspot.hk/2016/07/32.html,那是AML專屬的,只要見到它,我們就百分之百可以肯定細胞是myeloblast

雖然myeloblastlymphoblast很難在顯微鏡下分辦,但幸好我們還有其他方法分辨它們。比較傳統的方法是使用特殊的染料,如myeloperoxidaseSudan black B染料會染上AML的細胞,而PAS染料會染上ALL的細胞。

但近來一種叫流式細胞技Flow cytometry)的新科技又為我們病理學家帶來了新的希望。這種技術把螢光化合物黏在血液細胞上,再用雷射照它們,細胞上的螢光化合物就會被激發並發射出頻率低於激發光的螢光。透過分析螢光,我們就有可以知道細胞上的化學物質。這些化學標記,就如細胞的指紋。有了它們,我們就可以更快更準確地認到細胞的真正身份。

母細胞都帶有CD34TdT,我們可以透過這兩個記號去讓機器替我們找出血液中的母細胞。而myeloblast帶有anti-MPOCD13CD33CD117B-lymphoblast帶有CD19cCD22CD10T-lymphoblast帶有CD2cCD3CD7

那我們這個病人得的到底是甚麼呢?讓我們看看它的Flow cytometry結果。



原來是B-ALL


現代醫學發展越來越快,血液癌症變得越來越複雜,單靠顯微鏡已經不足夠,我們往往需要flow cytometry、細胞遺傳學(Cytogenetics)甚至是分子遺傳學(Molecular genetics)等技術去幫助我們。但當然,使用顯微鏡這種優美的傳統技術仍然值得多多學習。不少老一輩病理高手的雙眼是比最新最先進的機器更厲害的。

個案2

先補充一點,這張顯微鏡片比我們平常所見的綠,因為它是用了pH較高(7.2)的狀態下染色的。這樣我們才可以較容易看到我們想看的東西。

看看下面紅色圈圈中的紅血球,看到它們細胞質中的小圓環嗎?它們其實是瘧疾寄生蟲。



瘧疾寄生蟲會感染紅血球,並在顯微鏡下有各種不同的狀態。在討論它們在顯微鏡下的狀態前,先樣我們溫習一下瘧原蟲的生命周期:
1. 蚊子咬人,把sporozoites放到人的血中,進入肝。
2. Sporozoites在肝細胞中吸取營養,繁殖成很多merozoites
3. Merozoites弄破肝細胞,進入血中
4. Merozoites之後可以進入紅血球,我們稱受感染的紅血球為trophozoitesMerozoites也可以再次進入肝細胞中,重複這循環
5. 瘧疾在trophozoites中成長,越變越多。我們稱帶有很多merozoites的紅血球為schizont。它們破裂又再放出merozoites,不斷這循環,做成發燒發冷
6. Merozoites可以變成雄性或雌性gametocytes,被蚊子吸後,再在蚊子身體繁殖成sporozoites,在蚊子口水線,準備蚊子再咬人傳給下一位受害者
7. 有兩個品種的瘧原蟲 (P. ovaleP. vivax)可以在肝臟進入休眠狀態,可能在幾個月,甚至幾年後重新攻擊我們,我們稱這休眠狀態的瘧原蟲為hypnozoite



如果我們懷疑病人有瘧疾,我們會先準備所謂的「厚片」去確認診斷。「厚片」的血液濃度是一般顯微鏡片的接近30倍,而且紅血球都已經破裂開,所以用來找瘧疾原蟲會容易得多。在「厚片」中,紅點就是細胞核,藍色就是細胞質,所以如果我們看到紅點旁有一團藍色,那就是瘧疾原蟲了。就如下圖中被紅色圈圈著的地方。


「厚片」之後,我們會再用「薄片」去分辨瘧疾原蟲的品種。「厚片」把所以細胞都疊成一堆,很難細膩地看到它們微細的特徵,所以不是個分辨原蟲品種的好方法。瘧疾原蟲有5個不同品種,分別是Plasmodium falciparumPlasmodium vivaxPlasmodium malariaePlasmodium ovalePlasmodium knowlesi

Plasmodium falciparum
5隻之中最常見的,也是最危險的,絕大部分瘧疾的死亡個案都是由它引起。Plasmodium falciparum在顯微鏡下是一個幼小的環,有時候每個紅血球可以有多於一個環。另外,Plasmodium falciparumgametocytes在顯微鏡下很像香蕉。不過根據經驗豐富的上司所講,這些banana shaped gametocytes其實很少出現,非常難找到。我們這個個案就是由Plasmodium falciparum引起的瘧疾。

Plasmodium vivax
是第二常見的品種。被Plasmodium vivax感染的紅血球會漲大到原本的兩部,它的環比Plasmodium falciparum的大和粗。而且schizontgametocytes這些形態也非常常見。

以下兩幅圖中出現的就是Plasmodium vivaxgametocytes



以下的幾個圖表可以幫助我們分辨這幾種不同的品種,它們分別取自A. Victor Hoffbrand的《Postgraduate Haematology》及Babara J. Bain的《Blood cells》。




瘧疾是可以致命的危急疾病,醫生一定要盡快作出診斷,才可以為給予病人適當的藥物,並拯救他們的性命。因此就算病理科醫生在晚上甚至深夜接到懷疑瘧疾的個案,也得盡快趕回醫院去處理。

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