病理筆記：再來2個血液學的個案2

抱歉，小弟近來疏於寫作，把這篇文章拖得太久了。以下是上次跟大家分享的幾個個案（http://drstanford.blogspot.hk/2016/08/3.html）的診斷結果。

個案1：

這幾張顯微鏡片有大量的不成熟細胞，它們比正常白血球大顆，細胞核佔了細則很多的位置，而且很「鬆」，又「三尖八角」，兼沒有甚麼顆粒（granules）。我們稱這種細胞為blast cells（母細胞）。

這種不成熟的白血球可厲害了，它是所有血液細胞之母，基本上所有的血液細胞，由白血球到紅血球到血小板，都是從它身上演變出來的。血液母細胞大致上分為兩種，分別為myeloblast及lymphoblast。Lymphoblast可以演化成淋巴細胞，而myeloblast可以演化成除淋巴細胞外的其他血液細胞。如果病人的血液細胞生長異常，這種不成熟的細胞就會增多。情況就好像假如這世界的生育率突然急增很多很多倍，那街道上自然充斥著不成熟的小孩。

再看看病人的骨髓，同樣有大量的blast cells。

如果病人血液中或者骨髓中的blast cells高於20%，那他得的就是急性白血病。急性白血病分為兩大類──急性骨髓性白血病（Acute myeloid leukemia，AML）及急性淋巴性白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）。AML是myeloblast多於20%，ALL是lymphoblast多於20%。

至於如何在顯微鏡下分辦myeloblast及lymphoblast？這可不簡單了，因為它們都太不成熟，形狀都很相近。情況就好像剛出生的小朋友，全部都差不多樣子的，很難分辦。不過根據教科書，lymphoblast比myeloblast體積小，且細胞核與細胞質的比例（Nuclear cytoplasmic ratio）較高。Lymphoblast細胞核較深色，不會有很「鬆」的感覺，而且相較起myeloblast，會比較規則，沒有那麼「三尖八角」。而且如果大家記得上回提及的Auer rods（http://drstanford.blogspot.hk/2016/07/32.html），那是AML專屬的，只要見到它，我們就百分之百可以肯定細胞是myeloblast。

雖然myeloblast及lymphoblast很難在顯微鏡下分辦，但幸好我們還有其他方法分辨它們。比較傳統的方法是使用特殊的染料，如myeloperoxidase及Sudan black B染料會染上AML的細胞，而PAS染料會染上ALL的細胞。

但近來一種叫流式細胞技術（Flow cytometry）的新科技又為我們病理學家帶來了新的希望。這種技術把螢光化合物黏在血液細胞上，再用雷射照它們，細胞上的螢光化合物就會被激發並發射出頻率低於激發光的螢光。透過分析螢光，我們就有可以知道細胞上的化學物質。這些化學標記，就如細胞的指紋。有了它們，我們就可以更快更準確地認到細胞的真正身份。

母細胞都帶有CD34及TdT，我們可以透過這兩個記號去讓機器替我們找出血液中的母細胞。而myeloblast帶有anti-MPO、CD13、CD33及CD117，B-lymphoblast帶有CD19、cCD22、CD10、T-lymphoblast帶有CD2、cCD3、CD7。

那我們這個病人得的到底是甚麼呢？讓我們看看它的Flow cytometry結果。

原來是B-ALL。

現代醫學發展越來越快，血液癌症變得越來越複雜，單靠顯微鏡已經不足夠，我們往往需要flow cytometry、細胞遺傳學（Cytogenetics）甚至是分子遺傳學（Molecular genetics）等技術去幫助我們。但當然，使用顯微鏡這種優美的傳統技術仍然值得多多學習。不少老一輩病理高手的雙眼是比最新最先進的機器更厲害的。

個案2：

先補充一點，這張顯微鏡片比我們平常所見的綠，因為它是用了pH較高（7.2）的狀態下染色的。這樣我們才可以較容易看到我們想看的東西。

看看下面紅色圈圈中的紅血球，看到它們細胞質中的小圓環嗎？它們其實是瘧疾寄生蟲。

瘧疾寄生蟲會感染紅血球，並在顯微鏡下有各種不同的狀態。在討論它們在顯微鏡下的狀態前，先樣我們溫習一下瘧原蟲的生命周期：

1. 蚊子咬人，把sporozoites放到人的血中，進入肝。

2. Sporozoites在肝細胞中吸取營養，繁殖成很多merozoites

3. Merozoites弄破肝細胞，進入血中

4. Merozoites之後可以進入紅血球，我們稱受感染的紅血球為trophozoites，Merozoites也可以再次進入肝細胞中，重複這循環

5. 瘧疾在trophozoites中成長，越變越多。我們稱帶有很多merozoites的紅血球為schizont。它們破裂又再放出merozoites，不斷這循環，做成發燒發冷

6. Merozoites可以變成雄性或雌性gametocytes，被蚊子吸後，再在蚊子身體繁殖成sporozoites，在蚊子口水線，準備蚊子再咬人傳給下一位受害者

7. 有兩個品種的瘧原蟲 (P. ovale及P. vivax)可以在肝臟進入休眠狀態，可能在幾個月，甚至幾年後重新攻擊我們，我們稱這休眠狀態的瘧原蟲為hypnozoite

如果我們懷疑病人有瘧疾，我們會先準備所謂的「厚片」去確認診斷。「厚片」的血液濃度是一般顯微鏡片的接近30倍，而且紅血球都已經破裂開，所以用來找瘧疾原蟲會容易得多。在「厚片」中，紅點就是細胞核，藍色就是細胞質，所以如果我們看到紅點旁有一團藍色，那就是瘧疾原蟲了。就如下圖中被紅色圈圈著的地方。

「厚片」之後，我們會再用「薄片」去分辨瘧疾原蟲的品種。「厚片」把所以細胞都疊成一堆，很難細膩地看到它們微細的特徵，所以不是個分辨原蟲品種的好方法。瘧疾原蟲有5個不同品種，分別是Plasmodium falciparum、Plasmodium vivax、Plasmodium malariae、Plasmodium ovale及Plasmodium knowlesi。

Plasmodium falciparum是5隻之中最常見的，也是最危險的，絕大部分瘧疾的死亡個案都是由它引起。Plasmodium falciparum在顯微鏡下是一個幼小的環，有時候每個紅血球可以有多於一個環。另外，Plasmodium falciparum的gametocytes在顯微鏡下很像香蕉。不過根據經驗豐富的上司所講，這些banana shaped gametocytes其實很少出現，非常難找到。我們這個個案就是由Plasmodium falciparum引起的瘧疾。

Plasmodium vivax是第二常見的品種。被Plasmodium vivax感染的紅血球會漲大到原本的兩部，它的環比Plasmodium falciparum的大和粗。而且schizont及gametocytes這些形態也非常常見。

以下兩幅圖中出現的就是Plasmodium vivax的gametocytes。

以下的幾個圖表可以幫助我們分辨這幾種不同的品種，它們分別取自A. Victor Hoffbrand的《Postgraduate Haematology》及Babara J. Bain的《Blood cells》。

瘧疾是可以致命的危急疾病，醫生一定要盡快作出診斷，才可以為給予病人適當的藥物，並拯救他們的性命。因此就算病理科醫生在晚上甚至深夜接到懷疑瘧疾的個案，也得盡快趕回醫院去處理。