這幾個個案其實出自澳洲皇家病理學院，所以我們都不太清楚病人的病歷，基本上只可以從顯微鏡中猜出最有可能的診斷。
個案1：
這題比較困難，其實小弟最初都猜錯。但我們血液科團隊高層討論過後，覺得病人得的最有可能是hereditary pyropoikilocytosis，中文叫遺傳性熱變形血球症。
一般的紅血球是雙凹形（Biconcave）的，因為這個形狀可以增加紅血球的表面積，令氧氣可以以更快的速度透過紅血球的薄膜擴散，從而增加了它運送氧氣的速度。但要維持這個奇怪的形狀其實並不容易，因為薄膜要承受的張力很大，所以要一些稱為細胞骨骼（Cytoskeleton）的特別分子去維持它的形狀。而正常雙凹形的紅血球，在顯微鏡下就像一個紅色圈圈，中間有一部份比較淡色。
有一些病人遺傅了不正常的基因，以至紅血球薄膜上缺少一種稱為α-spectrin的細胞骨骼，所以它們的紅血球不能維持雙凹形形狀。如果這個基因缺憾輕微，病人的紅血球會變成橢圓形狀，我們稱這種不正常的紅血球為elliptocytes，而這個疾病為hereditary elliptocytosis（ 中文是遺傳性橢圓球形血球症）。但如果基因缺憾嚴重，病人便會得到更嚴重的hereditary
pyropoikilocytosis。這種病人的紅血球不單是橢圓形狀，簡直是亂七八糟，奇形怪狀，包括了如眼淚形狀般的teardrop
cells，細小球形的microspherocytes，裂碎了的schizocytes，甚至很多介乎幾種之間，我們根本難以分類的細胞。
傳統醫學教科書都說hereditary pyropoikilocytosis的病人很小的時候已經會有嚴重貧血，而且會有脾臟發大，容易生膽石，需要終生輸血。但我們個案的病人是一個懷孕第27週的33歲女士，有沒有可能呢？原來世事無奇不有，史丹福就找到了以下的一個法國的案例，的確有一名患有hereditary pyropoikilocytosis的婦女一直未被診斷，直到懷孕時才被檢查出來（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22796621）。
個案2：
這個病人得的acute promyelocytic leukaemia，簡稱APL，中文叫急性早幼粒細胞白血病。這大概是作為血液病理科醫生最緊急，也不容出錯的一個疾病。因為這種白血病如果沒有得到適當的治療，病人可以在很短時間內出血至死，但如果病人得到適當的治療，存活率卻非常之高，可以高達九成五。所以這可以說是最壞的白血病，也可以說是最好的白血病。而是天堂或是地獄，就在於醫生是否能作出正確的診斷。
其實APL在顯微鏡下是很容易診斷的，它的白血球非常獨特，一看難忘。它們的細胞核分開了兩份，就像兩塊葉子，我們稱之為bilobed nucleus。基本上只要看到這個獨特的bilobed
nucleus，我們也經可以即時作出診斷。傳統醫學院的教學說APL的細胞為hypergranular，有Auer rods，有faggot cells，但其實並不一定的。因為大約有5-10%的個案是屬於hypogranular variant，這類個案的細胞就會只有很少顆粒，而且幾乎沒有Auer rods。而我們的個案就屬於這種hypogranular variant。史丹福看過整張顯微鏡片，也只找到一粒有Auer rods的細胞。
下圖從網上找來的，可供大家參考，這就是一顆典型的APL細胞，中間粉紅色的一條條就是Auer rods，另外大家可以見到它的細胞核也是bilobed的，如兩塊葉子。
APL是由一種獨特的基因變異引起的。一般的neutrophils（嗜中性粒細胞
）都會沿著myeloblast → promyelocyte → myelocyte → metamyelocyte → band cell → mature netrophil的途徑成長，但APML有一個名為t(15;17)(q22;q12) PML-RARA的基因變異引起，它是由於第15條染色體及第17條染色體出現易位，導致產生了一種名為PML-RARA的壞蛋白，它會阻礙白血球的成長，令myeloblasts的成長停留在promyelocytes的階段。
之前提及過，APL最令人緊張的併發症就是流血，特別是腦出血。傳統醫學院的教學說是因為DIC，但新研究發現原因並不是那麼簡單。原來APML的異常白血細胞可以生產一種名叫annexin II的化學物，annexin II會刺激plasminogen及tPA的製造，從而刺激纖維蛋白分解溶解酶（plasmin）的製造。正常人體凝血是靠纖維蛋白（fibrin）形成血栓（blood clot），而過多的纖維蛋白分解溶解酶會把纖維蛋白都溶解掉，少了這種蛋白，血就不能凝結了，所以一流血就一發不可收拾。另外，APL的不正常白血細胞也會入侵骨髓，令骨髓不能正常製造血小板，這也是流血的另一個原因。
過去APL可以說是醫生及病人的惡夢，它可以以迅雷不及掩耳的速度奪去病人的性命。但現代醫學進步，我們現在已經有很有效的藥物可以幫到病人，例如有一種叫all trans retinoic acid的藥物，可以幫助未成熟的白血球跳過生長的障礙，從promyelocyte發展成正常的成熟neutrophils。這藥物非常有效，所以現時APL病人的存活率是極高的。
因此APL是血液病理科醫生最不容出錯及延誤的一個疾病，其他疾病如果出錯，之後尚有時間跟其他人討論，再作修改。但如果我們看漏了一個APL的個案，一個本來康復機會很高的病人就可能一命嗚呼了。
個案3：
這個病人有嚴重貧血及低血小板。單看顯微鏡，我們看到很多紅血球碎片，它們的形狀有點像彎月的形狀，我們稱它們為schizocytes。Schizocytes的存在代表microangiopathic haemolytic anaemia（微血管溶血性貧血），意思是微血管受到阻塞而變的窄小，當紅血球強行通過變窄的血管，就會被破壞，一部分的紅血球被撕爛，剩下的部分就變成了schizocytes。另外，我們也看到很多顏色較深較紫的紅血球，它們是新生的紅血球，我們稱它們為reticulocytes。它們的存在進一步確認了microangiopathic
haemolytic anaemia的診斷，因為舊的紅血球受到破壞，身體就很努力地製造新的紅血球。
Microangiopathic haemolytic anaemia不是一個單一的病，而是一組病的統稱。有很多疾病都可以導致微血管變得窄小而做成這種情況，例如thrombotic thrombocytopenic purpura（簡稱TTP，中文叫血栓性血小板減少性紫癜）、disseminated intravascular coagulation（簡稱DIC，中文叫彌散性血管內凝血）、haemolytic uraemic syndrome（簡稱HUS，中文叫溶血性尿毒症候群）等。
TTP是由於一種名叫ADAMTS13的酶出了問題。我們身體正常的凝血機制需要一種名叫Von Willibrand factor的蛋白，負責連結血小枝及血管表面。Von
Willibrand factor分子剛被製造時是很大的，要靠ADAMTS13把它分解成較小的分子。如果ADAMTS13出了問題，便不能夠把Von Willibrand factor分成小分子。大的Von Willibrand factor功效特強，簡直是「究極體」，它強得可以把正常在血管中行走的血小板都連結起來，造成微血管中的血栓，令微血管受阻變窄，所以有microangiopathic haemolytic anaemia。TPP有所謂的「五連環」，即微血管溶血性貧血、低血小板、發燒、腎功能受損及神經病變。如果病人有齊這「五連環」，我們便幾乎可以肯定他得到TTP，但其實很多TTP的病人都只有這五個中的其中數個病徵。
至於DIC，嚴格來說並不是一個疾病，而是一個疾病引起的情況。就好像咳嗽一樣，咳嗽不是一個疾病，它只是一個由其他呼吸系統疾病引起的情況。DIC可以由嚴重感染及癌症等的疾病引起。嚴重感染可以令身體的免疫系統產生IL-1、TNF等化學物質，而且有些細菌本身也帶有內毒素，這些化學物質可以令血管上或血液內的tissue
factor增加。Tissue factor與凝血因子7結合後就會激發起整個凝血系統，令血在全身體的不同血管中凝固起來，做成microangiopathic
haemolytic anaemia。癌症引起DIC的機製略有不同，但基本上都是因為增加了tissue factor。凝血系統被激發後，抗凝血系統也會被激發以作抗衡。於是身體的凝血因子很快就被用盡，令病人流血不止。所以DIC也是一個很危急及很嚴重的臨床情況。
至於HUS，它在小童中較為常見，比較少在成人中出現。由於篇幅關係，我們就不詳談了。
但這幾個情況很難單從顯微鏡下分別，還是要再做多一點檢查。例如DIC的病人會有延長的凝血時間（PT、APTT），會有高D-dimer，而TTP的病人可用ADAMTS13檢測來確診，但這個檢查又複雜又昂貴，沒有一間公立醫院可以做這檢查，全香港唯一一間可以做這檢查的醫院是養和醫院。
至於我們這個病人，究竟是TTP或是DIC？如果是嚴重感染引起的DIC，便可以有發燒及呼吸困難的病徵。但如果病人真的有嚴重感染，我們應該會見到更高的白血球數量，甚至會在顯微鏡下見到一些白血球的特別變化，我們稱之為toxic changes，遲些有機會可以再作詳談。TTP的病人也會發燒，但呼吸困難則不是一個常見的病徵。所以我們始終沒有很確實的答案，在真實的臨床情況下，還是要驗一下PT、APTT、fibrinogen、D-dimer，才可以分辨它們。
沒有留言:
張貼留言