牽一髮動全身：2019冠狀病毒病與血液學

起源於中國武漢的2019冠狀病毒病（Coronavirus disease 2019，簡稱COVID-19，中國稱之為「新冠肺炎」，香港及台灣的坊間亦有不少民眾俗稱它為「武漢肺炎」）由SARS-CoV-2病毒引起，並已在全球做成了重大的人命傷亡。病毒與肺炎的關係早已深入民心。但正所謂「牽一髮動全身」。2019冠狀病毒病雖然主要影響肺部，但其實病毒亦會攻擊身體的其他組織或器官。大家又知不知道新型冠狀病毒會怎樣影響血液呢？

全血細胞計數

讓我們從最基本的全血細胞計數（complete blood count，簡稱CBC）說起。

淋巴球低下（lymphopenia）是2019冠狀病毒病的常客，可以就是「老是常出現」。不同的報告顯示有35-83%的病人都會有淋巴球低下，而且淋巴球低下與病情的嚴重程度相關，例如需要在深切治療部留醫的病人的淋巴球數量比不需要的病人顯著地低。為何如此呢？科學家推測這與淋巴球表面上的ACE2受體有關。這個受體是SARS-CoV-2病毒的「私家通道」，病毒就是靠它走進細胞內。淋巴球上有這受體，病毒可以「直搗黃龍」，輕易走進細胞內攻擊。這就解釋到為何淋巴球特別容易受2019冠狀病毒病影響。

除此之外，嗜中性白血球增多（neutrophilia）與血小板減少都是2019冠狀病毒病病人中常見的現象。病人的血小板雖然會減少，但卻甚少低於100 x 10⁹。中國武漢的報告顯示只有5%在深切治療部留醫的2019冠狀病毒病病人有低於100 x 10⁹的血小板水平。

最後，2019冠狀病毒病似乎甚少影響紅血球，因此貧血並不是一個常見的現象。

血細胞形態

血液病理學家都總對血細胞形態有種難以言喻的喜愛與執著，史丹福自然也不例外。如果我們把2019冠狀病毒病病人的血液放在顯微鏡下，又會有何發現呢？

義大利及美國等多個團體都作過研究，他們分析了2019冠狀病毒病病人的周邊血液抹片後，發現血液中常出現低分葉（hypolobated）的嗜中性白血球。正常的嗜中性白血球細胞核約有3至4個分葉，但那些異常的嗜中性白血球則只布兩個，甚至完全沒有分葉，這個現象叫做「獲得性培修二氏異常」（acquired Pelger-Huet anomaly）。美國的一份報告就指出有一半的病人的血液中都有超過10%的異常嗜中性白血球。這現象在類似的「沙士」病人中並沒有出現，因此令血液學家很感興趣。有人推斷這是因為SARS-CoV-2病毒可以令到LBR基因突變，這個基因負責維持嗜中性白血球細胞核的正常形狀。另外一個猜想是這些異常的形態是細胞凋亡（apoptosis）前的轉變。事實上，2019冠狀病毒病病人的周邊血液抹片亦較常出現凋亡了的嗜中性白血球。

另外值得留意的是，病人的嗜中性白血球除了細胞核變化外，它們的細胞質中亦有顆粒的異常，例如邊沿的地方出現顆粒減少，變成淡淡的灰色。

低分葉及顆粒異常的嗜中性白血球

在接受了抗病毒治療的一至兩星期後，患者的嗜中性白血球形態會回復正常。之後血液中的淋巴球數量會回升，但其中會有些非典型淋巴球（atypical lymphocytes）、漿細胞狀（plasmacytoid）的淋巴球及大顆粒淋巴球（large granular lymphocytes）。

 

凝血

 

但臨床上影響最深遠的血液問題莫過於，2019冠狀病毒相關的凝血病變，患者的PT會延長，APTT亦稍微延長。有趣的是，雖然患者的PT及APTT 延長，但他們不但不會流血，而且更有很大機會得到血栓。

法國有一個研究顯示，在需要照電腦斷層肺血管攝影（CT pulmonary angiogram）的新型冠狀病毒肺炎患者中，有近三分之一都有肺栓塞（pulmonary embolism），比非患者的11%高很多。類似地，荷蘭的研究顯示，在深切治療部留醫的2019冠狀病毒病患者中，有31%都有肺栓塞或深層靜脈栓塞（deep vein thrombosis）等的血栓問題。

為甚麼會如此呢？醫學界暫時都不完全清楚，但他們推測可能是與病毒直接攻擊血管、細胞因子（cytokine）激活凝血路徑、凝血因子VIII及溫韋伯氏因子（Von Willebrand factor）上升等因素有關。

由於患者得到血栓的機會非常高，國際血栓與止血學會（International Society on Thrombosis and Haemostasis）發佈的新指引建議因2019冠狀病毒病入院的患者應接受抗凝血學藥物肝素（heparin）去預防血栓。輸血小板及血漿都可以增加患者得到血栓的風險，所以除非患者出現流血，否則即使病人有低血小板及PT、APTT 延長，我們亦不宜用輸血的方法去改正。

 

總的來說，有關2019冠狀病毒病的新研究如雨後春筍般湧現，醫學界對這疾病的認識越來越深。但願這些新發現可以幫助我們更好地應對疾病，造福病人。

 

資料來源：

1. Nazarullah A, Liang C, Villarreal A, Higgins RA, Mais DD. Peripheral Blood Examination Findings in SARS-CoV-2 Infection. Am J Clin Pathol. 2020;154(3):319-329.

2. Zini G, Bellesi S, Ramundo F, et al. Morphological anomalies of circulating blood cells in COVID-19. Am J Hematol. 2020.

3. Agbuduwe C, Basu S. Haematological manifestations of COVID-19: From cytopenia to coagulopathy. Eur J Haematol. 2020.