病理筆記：再來2個血液學的個案2

抱歉，小弟近來疏於寫作，把這篇文章拖得太久了。以下是上次跟大家分享的幾個個案（http://drstanford.blogspot.hk/2016/08/3.html）的診斷結果。

個案1：

這幾張顯微鏡片有大量的不成熟細胞，它們比正常白血球大顆，細胞核佔了細則很多的位置，而且很「鬆」，又「三尖八角」，兼沒有甚麼顆粒（granules）。我們稱這種細胞為blast cells（母細胞）。

這種不成熟的白血球可厲害了，它是所有血液細胞之母，基本上所有的血液細胞，由白血球到紅血球到血小板，都是從它身上演變出來的。血液母細胞大致上分為兩種，分別為myeloblast及lymphoblast。Lymphoblast可以演化成淋巴細胞，而myeloblast可以演化成除淋巴細胞外的其他血液細胞。如果病人的血液細胞生長異常，這種不成熟的細胞就會增多。情況就好像假如這世界的生育率突然急增很多很多倍，那街道上自然充斥著不成熟的小孩。

再看看病人的骨髓，同樣有大量的blast cells。

如果病人血液中或者骨髓中的blast cells高於20%，那他得的就是急性白血病。急性白血病分為兩大類──急性骨髓性白血病（Acute myeloid leukemia，AML）及急性淋巴性白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）。AML是myeloblast多於20%，ALL是lymphoblast多於20%。

至於如何在顯微鏡下分辦myeloblast及lymphoblast？這可不簡單了，因為它們都太不成熟，形狀都很相近。情況就好像剛出生的小朋友，全部都差不多樣子的，很難分辦。不過根據教科書，lymphoblast比myeloblast體積小，且細胞核與細胞質的比例（Nuclear cytoplasmic ratio）較高。Lymphoblast細胞核較深色，不會有很「鬆」的感覺，而且相較起myeloblast，會比較規則，沒有那麼「三尖八角」。而且如果大家記得上回提及的Auer rods（http://drstanford.blogspot.hk/2016/07/32.html），那是AML專屬的，只要見到它，我們就百分之百可以肯定細胞是myeloblast。

雖然myeloblast及lymphoblast很難在顯微鏡下分辦，但幸好我們還有其他方法分辨它們。比較傳統的方法是使用特殊的染料，如myeloperoxidase及Sudan black B染料會染上AML的細胞，而PAS染料會染上ALL的細胞。

但近來一種叫流式細胞技術（Flow cytometry）的新科技又為我們病理學家帶來了新的希望。這種技術把螢光化合物黏在血液細胞上，再用雷射照它們，細胞上的螢光化合物就會被激發並發射出頻率低於激發光的螢光。透過分析螢光，我們就有可以知道細胞上的化學物質。這些化學標記，就如細胞的指紋。有了它們，我們就可以更快更準確地認到細胞的真正身份。

母細胞都帶有CD34及TdT，我們可以透過這兩個記號去讓機器替我們找出血液中的母細胞。而myeloblast帶有anti-MPO、CD13、CD33及CD117，B-lymphoblast帶有CD19、cCD22、CD10、T-lymphoblast帶有CD2、cCD3、CD7。

那我們這個病人得的到底是甚麼呢？讓我們看看它的Flow cytometry結果。

原來是B-ALL。

現代醫學發展越來越快，血液癌症變得越來越複雜，單靠顯微鏡已經不足夠，我們往往需要flow cytometry、細胞遺傳學（Cytogenetics）甚至是分子遺傳學（Molecular genetics）等技術去幫助我們。但當然，使用顯微鏡這種優美的傳統技術仍然值得多多學習。不少老一輩病理高手的雙眼是比最新最先進的機器更厲害的。

個案2：

先補充一點，這張顯微鏡片比我們平常所見的綠，因為它是用了pH較高（7.2）的狀態下染色的。這樣我們才可以較容易看到我們想看的東西。

看看下面紅色圈圈中的紅血球，看到它們細胞質中的小圓環嗎？它們其實是瘧疾寄生蟲。

瘧疾寄生蟲會感染紅血球，並在顯微鏡下有各種不同的狀態。在討論它們在顯微鏡下的狀態前，先樣我們溫習一下瘧原蟲的生命周期：

1. 蚊子咬人，把sporozoites放到人的血中，進入肝。

2. Sporozoites在肝細胞中吸取營養，繁殖成很多merozoites

3. Merozoites弄破肝細胞，進入血中

4. Merozoites之後可以進入紅血球，我們稱受感染的紅血球為trophozoites，Merozoites也可以再次進入肝細胞中，重複這循環

5. 瘧疾在trophozoites中成長，越變越多。我們稱帶有很多merozoites的紅血球為schizont。它們破裂又再放出merozoites，不斷這循環，做成發燒發冷

6. Merozoites可以變成雄性或雌性gametocytes，被蚊子吸後，再在蚊子身體繁殖成sporozoites，在蚊子口水線，準備蚊子再咬人傳給下一位受害者

7. 有兩個品種的瘧原蟲 (P. ovale及P. vivax)可以在肝臟進入休眠狀態，可能在幾個月，甚至幾年後重新攻擊我們，我們稱這休眠狀態的瘧原蟲為hypnozoite

如果我們懷疑病人有瘧疾，我們會先準備所謂的「厚片」去確認診斷。「厚片」的血液濃度是一般顯微鏡片的接近30倍，而且紅血球都已經破裂開，所以用來找瘧疾原蟲會容易得多。在「厚片」中，紅點就是細胞核，藍色就是細胞質，所以如果我們看到紅點旁有一團藍色，那就是瘧疾原蟲了。就如下圖中被紅色圈圈著的地方。

「厚片」之後，我們會再用「薄片」去分辨瘧疾原蟲的品種。「厚片」把所以細胞都疊成一堆，很難細膩地看到它們微細的特徵，所以不是個分辨原蟲品種的好方法。瘧疾原蟲有5個不同品種，分別是Plasmodium falciparum、Plasmodium vivax、Plasmodium malariae、Plasmodium ovale及Plasmodium knowlesi。

Plasmodium falciparum是5隻之中最常見的，也是最危險的，絕大部分瘧疾的死亡個案都是由它引起。Plasmodium falciparum在顯微鏡下是一個幼小的環，有時候每個紅血球可以有多於一個環。另外，Plasmodium falciparum的gametocytes在顯微鏡下很像香蕉。不過根據經驗豐富的上司所講，這些banana shaped gametocytes其實很少出現，非常難找到。我們這個個案就是由Plasmodium falciparum引起的瘧疾。

Plasmodium vivax是第二常見的品種。被Plasmodium vivax感染的紅血球會漲大到原本的兩部，它的環比Plasmodium falciparum的大和粗。而且schizont及gametocytes這些形態也非常常見。

以下兩幅圖中出現的就是Plasmodium vivax的gametocytes。

以下的幾個圖表可以幫助我們分辨這幾種不同的品種，它們分別取自A. Victor Hoffbrand的《Postgraduate Haematology》及Babara J. Bain的《Blood cells》。

瘧疾是可以致命的危急疾病，醫生一定要盡快作出診斷，才可以為給予病人適當的藥物，並拯救他們的性命。因此就算病理科醫生在晚上甚至深夜接到懷疑瘧疾的個案，也得盡快趕回醫院去處理。

若有一天公開明目張膽的愛

選舉已經落幕，你站起來，看到了我，不知道該說什麼好。跟你拍完合照後，我們默默地走在一起。
「今天晚上的月亮很圓啊。」我說。
「對不起。」你說。
「為什麼要說對不起？」
你自己也無法解釋。
「因為我說過CY太完美嗎？」我替你解釋。
你垂頭不語。
「你不知道我只不過是想你呷醋，想你緊張我，才會這樣說嗎？」
「不，你還說過你進去後，我們見到你都會即刻縮。」 

「我只不過是想其他『電燈膽』縮，好讓我倆有機會獨處」我紅了眼睛。
「世上最遙遠的距離，不是生與死的距離，不是天各一方，而是我就站在你面前，你卻不知道我愛你。」我哀哀地說。 

你怔怔地望著我，無法說話。 

這是我頭一次對你說我愛你，也是最後一次。
雖然捨不得，我還是在眼淚湧出來之前離開。 

雖然你又像C君，又像小肥，還要反CY，即使這樣，我還是，很喜歡你。如果你從侯主席中收到我這張個人照片，就請你放在床頭，日夜對住，因為那時候我會知道，原來我喜歡的那個男孩，正在看我的照片，Aqui te amo。

病理筆記：再來2個血液學的個案

學海無涯，血液學博大精深，史丹福受訓個多月，每天都見到各式各樣的奇難雜症。上次小弟跟大家分享了3個個案，反應甚好，既然如止，不如再再再勵，再與大家分享一些令我印象深刻的個案。

大家可以慢慢思考一下究竟病人得的是甚麼病，答案盡量希望在一星期內公佈。

個案1：

50歲女士，因疲勞而求醫

WCC 317.7x10^9/L

Hb 10.3 g/dL

Platelet 44x10^9/L

顯微鏡下的血液片：

個案2：

32歲男士，發燒

WCC 4.5x10^9/L

Hb 8.3 g/dL

Platelet 56x10^9/L

顯微鏡下的血液片：

《自殺特攻：超能暴隊》：我buy喎

Marvel跟DC的大戰，DC已大敗了多個回合。為了跟Marvel決一高下，DC又再推出了他自己的反英雄電影。網上一遍劣評，而史丹福卻要力排眾議。今次這套《自殺特攻：超能暴隊》，我buy喎。

DC一直大敗給Marvel，原因有很多，但最重要的，應該就是電影不夠有趣。DC的電影很想延續Christopher Nolan Dark Knight Trilogy的黑暗風格，但又遠遠不夠深度，結果兩面不討好。Marvel沒有刻意有深度，但電影風格都是風趣幽默，每個角色都個性鮮明，討人喜愛。就算很沉重的故事，它們都會以大量的笑料來調劑。總之，Marvel的電影就是有趣味得多。

至於這一套《自殺特工：超能暴隊》，對比起DC的舊作，是趣味性十足的。它用上了非常漫畫化的格調，而且更帶些歌德式暗黑風格，好不有趣。電影穿插著大量的流行音樂，令它更有玩味。但最重要的，是各個角色都個性鮮明，非常討人喜歡。雖然他們是壞蛋，卻都是有血有肉的壞蛋，令人不恨反愛。

Margot Robbie飾演的Harley Quinn當然令人大愛。其性感形象本身已經很引人遐想，而令人意想不到的是，她在故事中除了瘋瘋癲癲之外，也展現了對愛情義無反顧、奮不顧身的高尚情懷，令人動容。而Jared Leto飾演的Joker是電影的另一焦點。他的Joker與Heath Ledger是完全兩種不同風格，Heath Ledger是令人心寒的陰沉，Jared Leto則是大癲大喪。其實這個Joker只出場了不夠十分鐘，而基本上只負責跟Harley Quinn談情，對劇情推進完全無幫助，但已經搶盡戲。Will Smith飾演的Deadshot恰到好處，他與女兒的關係也被描寫的很感人。就連起初不甚突出的El Diablo原來背後也有個有血有肉的故事。即使最少戲份的Killer Croc及Captain Boomerang，都有為觀眾帶來歡笑的時刻。

但大家似乎不太喜歡這電影，為什麼？

情節太空洞？以一部走漫畫風格的反英雄電影來就，小弟覺得還好吧。之前大獲好評的反英雄電影Deadpool，其實情節也不見得比它豐富得多少。

奸角太差，動機牽強？其實也不過與大獲好評的Deadpool差不多，Deadpool的Francis也是完全零動機的作惡。

女性太物化？Come on！這是忠實還原漫畫風格而已。

我想大家不喜歡，都是因為覺得角色做得太好太出色，其他部分相形見拙，以至有點恨鐵不成鋼而已。

但DC要真的做到拍得上Marvel，真的有兩點要認真改善。

一，劇本要好好設計。今次是一部走漫畫風格的玩味反英雄電影，小弟覺得可以接受。但假如之後的重頭作《神奇女俠》或《正義聯盟》仍然交出這個水平的劇本，小弟會超級失望。

二，不要再操之過急啦！Marvel每個角色都用了一至兩套電影去鋪排。他的Avengers可是用了6套電影鋪排出來的！每個角色形象早已心入民心。DC你這樣拍了3套電影就正入《正義聯盟》，與當年中共以「1天等於20年」的拼命速度達成超英趕美沒有分別啊。必敗無疑。

史丹福推介度：80/ 100

醫生有本難唸的經

醫生的工作當然不簡單，工時長、責任大，又需要時常讀書充實自己，這些大家都知道的。但有一點令所有醫生最難過的，就是得不到其他人的諒解。當自己已經負出很多精神心血去幫助病人，最後卻換來他們的責備，這才是最令人痛心的。

寫這篇文章，主要是看到以下一篇報導，有感而發。

http://hk.on.cc/hk/bkn/cnt/entertainment/20160801/bkn-20160801204830188-0801_00862_001.html

報導的大意是藝人張嘉兒上載了一段名為「超不推薦的產科醫生」的影片，她表示醫生「問我做咩職業，知道我做演員之後，就問我拍劇辛唔辛苦，拍咩角色，使唔使拍通宵，但呢啲唔係睇醫生會問你嘅問題。你嗰陣嘅心情唔係想佢問呢啲嘢，已經覺得佢好八卦，仲要問埋我家姐結咗婚未、有冇BB，好似侵犯我私隱咁，覺得唔舒服。」「當問到我關心嘅問題時，佢好寸咁話Scan咗咪知囉。本身已經唔鍾意佢問我啲私人問題，嗰一刻真係好嬲！我明白醫生唔想令到病人恐慌，但其實佢應該用數據去分析我聽。」

張嘉兒的不滿也許緣於他對醫學的誤解。「拍劇辛唔辛苦，使唔使拍通霄？」「家姐結婚未，有冇BB？」這幾個問題大眾也許不容易理解，但事實上卻與病人的情況息息相關。

「拍劇辛唔辛苦，使唔使拍通霄？」因為壓力理論上可以影響賀爾蒙的分泌，從而增加流產的風險。雖然現時尚未有大規模的臨床研究去探討當中的關係，但已經有不少小規模研究支持這個理論。壓力不是一樣可以靠化驗儀器實實在在測量得到的東西，只可以靠病歷來了解。醫生想了解一下她的工作習慣，從而了解她的工作壓力，是非常合理的。

「家姐結婚未，有冇BB？」因為有不少家族性疾病都可以影響正常懷孕，例如基因變異、自身免疫系統疾病、內分泌疾病等。而研究已經正實，如果姊妹曾經有試過流產，病人流產的機會也比較高。醫生想了解她的家族病史，從而考慮她懷孕的風險，也是非常合理的。

至於醫生要「Scan咗先知」病人的情況，實在也無可厚非呀。雖然醫生給人的感覺學識淵博，但醫生也不是萬能的，有時候單憑病歷及基本身體檢查，實在很難有太實則的資訊可以告訴病人，始終還是需要更詳盡及更精確的檢查的。而在產科中最重要的檢查自然是超聲波掃瞄。沒有做過超聲波掃瞄，醫生的確很難推測病人懷孕的情況。

醫學是一門高度專業的學問，是需要非常多的醫學知識去作出不同的決定，有些時候，這些專業知識也許跟一般大眾的常識有出入，所以醫生也沒有可能把自己思考的整個過程、考慮的所有因素慢慢向病人解釋。但有一些病人就往往喜歡以自己的常識來批判醫生的專業知識，而且一個不喜歡就把自己的不滿在網上分享，或在透過傳媒大肆宣傅。其他大眾就繼續一窩蜂地追打醫生，而醫生就只能如啞子吃黃蓮──有苦自己知。

病人對醫生不滿的原因很多，但其實絕大部分都只是源於誤解。其中有很多的誤解由於病人或家屬誤解或缺乏一些基本醫學知識所引起。醫生通常都會盡量為病人及家屬解釋這些資料，但有時候他們錯誤的想法根深柢固，以至醫生解釋後，他們仍然不相信。

如我有一位朋友，收了一位血科病人，病人的家人問我朋友他何時可以出院，我朋友回答說病人的情況複雜，要看看病人對治療的反應才可以決定。病人的家人很不滿意，說「咁即係答左等如冇答。」我們也明白家人很想知道確實的康復時間，但奈何影響一個位病人情況的因素實在太多，而且每一位病人對治療的反應都不同。醫生實在不可能作出一個準確的預測。就如一間天文台，無論它有多先進的儀器，都不可能預測到30日後的天氣。有時候，醫生不知道答案，就該答不知道。這才是最負責任的做法。病人及家屬也許不明白醫生的不確定性。其實醫學並不像數學，沒有百分百的肯定，如果醫生故亂地進行假設，給了病人一些錯誤的資訊，這樣反而更加有害。

又例如小弟之前在兒科實習的時候，曾經遇過一位特意從內地走過來香港看病的小朋友。他因腸胃炎而引致脫水，情況頗為嚴重，於是我們便計劃為小朋友「吊鹽水」保充水份。誰不知由於他不是香港的居民，所以「吊鹽水」要另外收錢，他的爸爸知道後，就開始發難，以粗口指罵醫護人員，覺得我們要騙他的錢。其實醫生判斷小兒病人是否需要「吊鹽水」，是取決於病人脫水的嚴重情度，及他們的進食情況，並不會考慮賺病人多少錢。事實上，那包鹽水的錢是給醫管局的，我們醫生及護士都不會賺多一分一毫。當時病人的的黏膜很乾、capillary refill長於3秒、且哭的時候都沒有眼淚，臨床上最少是中等程度的脫水，所以當時我們想為他「吊鹽水」補充水份。要知道腸胃炎最可能引致死亡的原因就是脫水，所以我們決定為病人「吊鹽水」是很合理的，因為當時最重要的是拯救病人的生命。但病人家長可能不明白小朋友的情況在臨床上有多危險，他們的關心被另一些問題蓋過了，結果病人得不到適當的治療，醫護人員又被莫名其妙地罵到一肚氣，是雙輸的局面。

除了醫學知識外，也有一些是單純的醫院運作上及現實上的問題，也是另一個容易引起病人誤解及不滿的地方。

例如當年我在骨科實習的時候，在夜間當值期間收了一位髖部骨折的女士。她的女婿是一位外籍人士。他很擔心自己的外母，想立即了解他的情況，並為她安排私家病房。他見到我後，就大喊”Can I talk to someone who knows English? Not Chinese, not Greek, not Japanese, but English!” “Are you the doctor in charge? I want to talk to doctor in charge, right now!” 由於小弟當時只是實習醫生，所以只好向first call MO求救，女婿仍不滿意，只好向第二位first call MO求救，第二位first call MO要向second call MO求救。Second call MO來到，女婿立即問他”Are you the consultant? I want to talk to the consultant!” 其實我們也明白病人家屬關心自己家人，想為她安排最好的，我們也希望盡量滿足到病人家屬的要求，但現實上醫院也有一些規矩。例如病人只可以在辦工時間轉到私家病房，因為夜間的人手不夠，私家病房並沒有人去處理轉病房的手續。又例如夜間當值期間，醫院其實是沒有顧問醫生的，所有病人的問題，都是由幾位資歷較淺的醫生處理。如果有需要的話，我們可以打電話叫當值的顧問醫生回到醫院。但我們是否打電話給顧問醫生的決定會取決於病人的臨床情況，而不是家人的緊張程度。其實這個規矩也許看來很不近人性，但細想一層，其實是很合理的。家人有病，每個人都一定會緊張，但跟病人家屬解釋病情及處理他們的憂慮是主診醫生或當時當值醫生的責任，顧問醫生的責任是為臨床上複雜的個案提供意見。假如每位病人家人都因為緊張及憂慮而要求顧問醫生解釋病情，那為什麼醫院還要當值醫生？直接由顧問醫生當當值醫生不就好了嗎？那是不合理的。

又例如有一些病人的血管情況差，很難打「鹽水豆」，醫生難免要試多幾針，有時候病人就會不滿，說「上次嗰個一打就得，你叫返之前個醫生打啦。」我們也明白病人要多捱幾針，當然會不高興。但事實上，打豆除了需要技巧，有時候又需要點「手氣」的。其實所有醫生打豆的技巧都差不多。當然，偶爾有一些特別技巧高超，有一些特別差劣，但基本上絕大部分都是飽經訓練，不會相差太遠。假如一位醫生為病人試了很多針都未能打到，最大可能就是那位病人的血管情況真的差，所以真的很難打。打不到豆，醫生跟病人一樣緊張，一樣難受，如果病人再為醫生増潻壓力，醫生只會越來越緊張，越來越打不到。至於找其他醫生幫忙，其實並不如大家想像中容易的，每位醫生都有自己負責的病房及病人，其他醫生也有自己要忙的事情。自己的事自己做，把自己的責任推給其他同事，其實也不太好啊，其他人也不一定願意幫你。所以如非必要，我們都會盡量自己打豆打好。就正如做其他職業的朋友，也不可能因為一件工作難做就把他推給其他同事啊。事實上，把工作推給其他人是很容易的，而盡力完成自己工作的醫生，才是最負責任的。與其責備他們，我們不是更應該給他們一點鼓勵，一點掌聲嗎？

總括來說，礙於醫學的複雜性與醫院運作的實際問題，醫生並不可能滿足每位病人的所有願意，但我相信百分之九十九的醫生都是一心一意為病人好，想幫助病人的。所以病人與其把醫生當成部下或者敵人，倒不如把他們當成同伴。社會也不要再盲目鼓吹仇恨醫生的不良風氣了，如病人在互聯網上胡亂地指摘醫生，傳媒在醫療事件未搞清楚前就自動假設醫生失誤，政府為推惡法而刻意敵化醫生與病人的關係，用上「醫醫相衛」等不盡不實的概念作宣傳等，都是非常不要得的行為。醫生與病人不是敵人，只有醫生和病人如同件一樣緊密合作，一起努力，才能戰勝病魔。